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信用卡持卡人授權書(傳真專用) 限VISA / MASTER
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商店代號

   000812880800104

刷卡項目

   □ 機票     □ 團費     □ 證照     □ 飯店     □ 其他

信用卡別

    □ VISA    □ MASTER

消費日期

                 年                  月                  日

持卡人卡號

    

卡片有效期限

                   月                年 備註：

刷卡金額

   新台幣        拾        萬        仟        佰        拾        元 整 NT$

持卡人簽名

                                                                      (需與信用卡上之簽名相同)

授權號碼

                                                                      (持卡人不需填寫)
　

持卡人姓名

 　 身分證字號 　
出生年月日

              年           月           日

 承辦業務員 　阮小姐
     電話：(家)                               (公司)                                     行動電話：
持卡人同意依照信用卡使用規定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請簽名回傳。   ( 上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律責任 )

收據抬頭

 　

統一編號

 　

公司地址

 　

寄送地址

   □同公司地址      □其他：

非本人消費代支付費用同意書

本人                   同意用本人                  銀行信用卡，卡號                                          支付以上之費用，共計新台幣                                 元整，確實無誤。

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