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商店代號

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刷卡項目

 　□ 機票　□ 團費　□ 證照　□ 飯店　□ 其他

信用卡別

 　□ VISA　□ MASTER

消費日期

　　　　　年　　　　　月　　　　　日

持卡人卡號

    

卡片有效期限

 　　　　　月　　　　　年 備註：

刷卡金額

 新台幣　　　拾　　　萬　　　仟　　　佰　　　拾　　元 整　NT$

持卡人簽名

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(需與信用卡上之簽名相同)

授權號碼

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(持卡人不需填寫)
　

持卡人姓名

 　 身分證字號 　
出生年月日

　　　年　　　月　　　日

 承辦業務員 　阮小姐
電話：(家)　　　　　　　　　(公司)　　　　　　　　　行動電話：
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收據抬頭

 　

統一編號

 　

公司地址

 　

寄送地址

 　□同公司地址　□其他：

非本人消費代支付費用同意書

本人　　　　　   　　同意用本人　　　　  　　銀行信用卡，卡號　　 　　　　　　　　    　　　　　　支付以上之費用，共計新台幣　　　　　　　元整，確實無誤。

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